Antes de la aparición del tratamiento dirigido contra HER2, el cáncer de mama HER2 positivo se caracterizaba por ser el subtipo de cáncer de mama con peor pronóstico.
El doble bloqueo del receptor HER2 con pertuzumab (Perjeta) y trastuzumab (Herceptin) junto a la quimioterapia, ha supuesto un avance clínico muy relevante en pacientes con cáncer de mama, mejorando considerablemente el claro beneficio ya aportado por Herceptin. Esta combinación fue aprobada por primera vez en el tratamiento del estadío metastásico del cáncer de mama HER2 positivo, gracias a los resultados observados en el estudio CLEOPATRA.
El estadio metastásico del cáncer de mama es, hoy por hoy, incurable, siendo el objetivo del tratamiento prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de las pacientes.
Sin embargo, y a pesar de esta circunstancia, tras más de 8 años de seguimiento (análisis final del estudio CLEOPATRA1, publicado en 2020 en ‘Lancet Oncology’) se continúa observando un beneficio clínico muy relevante con el doble bloqueo anti-HER2 en el cáncer de mama metastásico. Y es que con la combinación de trastuzumab (Herceptin) y pertuzumab (Perjeta) se observa un incremento de la supervivencia global en estas pacientes estadísticamente significativo y clínicamente relevante de 16,3 meses, alcanzando una mediana de 57,1 meses. Además, y a pesar de tratarse de enfermedad metastásica y por tanto incurable, tras más de 8 años de seguimiento, el 37% de las pacientes tratadas con esta combinación continúan vivas, y el 16% aún no han progresado a la primera línea.
Estudio Cleopatra1. Supervivencia Global – análisis final del estudio
Ana Lluch es Coordinadora del área de Investigación de cáncer de mama del Hospital Clínico Universitario de Valencia. La oncóloga aborda los buenos resultados que están obteniendo desde que tratan a sus pacientes con la combinación de trastuzumab y pertuzumab.
PREGUNTA. ¿Cómo se determina que una paciente tiene un cáncer de mama HER2 positivo?
RESPUESTA. La manera de determinar el cáncer de mama ha ido evolucionando en los últimos años y actualmente diferenciamos en subgrupos de pacientes, en función de su determinación biológica (inmunohistoquímica) o por plataforma genómica (mammaprint). Así, determinamos que una paciente tiene un cáncer de mama luminal cuando el crecimiento de sus células depende de las hormonas. Llamamos cáncer de mama HER2 cuando las células de ese tumor expresan en la superficie unos receptores llamados HER2. Estas pacientes son tratadas de forma diferente a los otros subgrupos de pacientes. De esta manera, hoy en día damos más importancia a esa biología de las células del cáncer que a otras características del mismo que clásicamente se tenían más en cuenta.
P. ¿Existe alguna predisposición a tener este tipo de cáncer?
R. No existe ninguna predisposición, ni podemos predecir qué paciente va a tener HER2 positivo o no. No ocurre lo mismo si la paciente fuera triple negativo, ya que las mujeres con cáncer de mama hereditario suelen ser previsiblemente triples negativos.
Ana Lluch es Coordinadora del área de Investigación de cáncer de mama del Hospital Clínico Universitario de Valencia
P. ¿Se podría decir que la terapia anti HER2 ha cambiado la historia natural de la enfermedad metastásica? ¿Qué ha supuesto la utilización de Herceptin y Perjeta para la evolución de esta enfermedad?
R. La determinación de este tipo de cáncer de mama ha cambiado la historia de la enfermedad metastásica de estas pacientes. Antes, solamente podíamos ofrecerles un tratamiento con quimioterapia. Desde que tenemos el tratamiento anti-HER2 (unos 10 años), esta historia natural de las pacientes con cáncer de mama y este subtipo tumoral ha cambiado radicalmente. Estas pacientes sobreviven muchísimo más tiempo y estos resultados no los habíamos visto nunca en enfermas con cáncer de mama metastásico. Con el tratamiento de la doble combinación, trastuzumab (Herceptin) y pertuzumab (Perjeta), junto con quimioterapia (docetaxel), se ha comprobado que sobreviven una media de 5 años. Da igual el tipo de metástasis que tengan (hígado, pulmón, hueso). Actualmente no hay ninguna paciente metastásica HER2-positiva a la que no se trate con esta combinación.
P. En el estudio Cleopatra, tras más de 8 años de seguimiento, un 37% de las pacientes tratadas con Perjeta continúan vivas y un 16% no han progresado, mostrando que estas pacientes siguen obteniendo un beneficio clínico muchos años después. ¿Qué implicaciones tienen estos resultados para las pacientes y qué opina de que a los 8 años haya un alto porcentaje de supervivientes?
R. El estudio Cleopatra ha demostrado que la combinación de estos dos anticuerpos monoclonales junto con la quimioterapia alargan la vida de los pacientes. Esto en cáncer de mama metastásico no es fácil de conseguir porque la mayoría de fármacos suelen aumentar el tiempo que la paciente está sin progresar de la enfermedad, pero aumentar la supervivencia global, es decir aumentar el número total de años que la paciente vive, es más difícil y con la combinación se ha conseguido. En cuanto a las implicaciones para las pacientes, son muchas. Aunque pensemos que un año o dos no importa, para ellas tiene mucho valor, sobre todo porque son fármacos que tienen pocos efectos secundarios y se toleran muy bien. Tampoco sufren la alopecia de la quimioterapia y el tratamiento no produce ni náuseas ni vómitos. Lo principal que hay que controlar es la posible toxicidad cardiaca. Se trata de un tratamiento que generalmente se puede realizar durante mucho tiempo sin efectos secundarios.
P. Respecto al perfil de seguridad, especialmente la cardiaca, ¿qué conclusiones arrojan los resultados del análisis final del estudio Cleopatra?
R. La toxicidad cardiaca no es un problema importante porque no es permanente, sino reversible. Si detectamos que la paciente tiene esa toxicidad lo dejamos de administrar durante dos o tres meses y, de esta manera, la paciente recupera su función cardiaca.
P. ¿Qué supone para usted disponer de una opción terapéutica en la enfermedad metastásica como es la combinación de Perjeta y Herceptin?
R. Fue un antes y un después. Hoy no podríamos dejar de disponer de esta medicación, porque cuando viene una paciente HER2 positivo con metástasis, sabemos que tenemos unos fármacos capaces de controlar y alargar su vida. Además de los beneficios de estos fármacos en paciente metastásica, hay que destacar que tiene muy buenos resultados en mujeres con cáncer de mama no metastásico. Si damos este tratamiento antes de la cirugía, hay un 60-65% de pacientes que después de unos meses de haberse operado, el tumor no está ni en la mama ni en la axila, lo que se llama remisión completa patológica.
1. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA): end-of-study results from a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Swain SM, et al. Lancet Oncol 2020; 21:519–530.
2. Ficha Técnica de Perjeta y Ficha Técnica de Herceptin
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