La FDA acaba de desautorizar bebtelovimab por su pérdida de eficacia frente a BQ.1 y BQ.1.1., y en octubre ocurría algo parecido con otro fármaco basado en anticuerpos monoclonales
Esto afecta a los los inmunodeprimidos, que son quienes reciben terapias basadas en anticuerpos monoclonales, para evitar una covid grave
Varias farmacéuticas trabajan ya en terapias de anticuerpos monoclonales actualizadas, pero mientras llegan, la FDA recomienda el uso de antivirales
Hace ya casi 3 años que empezó una nueva carrera científica, médica y tecnológica. En ella compiten el coronavirus SARS-CoV-2 contra los científicos y laboratorios que desarrollan vacunas y fármacos para combatirlo. Pero la carrera no acaba nunca y cada vez se acelera más. Porque el virus cada vez evoluciona más rápido, y las farmacéuticas no son capaces de seguirle el ritmo. Acabamos de ser testigo de ello, una vez más.
Este miércoles, la FDA ha anunciado que deja de autorizar bebtelovimab en EE.UU. ¿Por qué? “Porque no se espera que neutralice las subvariantes BQ.1 y BQ.1.1 de ómicron”. Eli Lilly ya ha paralizado su distribución comercial. Y no es la primera vez que ocurre. La rápida evolución del virus ya ha dejado fuera de juego otros fármacos basados en anticuerpos monoclonales, anteriormente.
“Los anticuerpos monoclonales van dirigidos a la proteína S del virus. Si el virus va evolucionando, el anticuerpo que reconocía específicamente esa proteína deja de reconocerla”, explica el bioquímico y catedrático de la UCM José Manuel Bautista.
Bebtelovimab no es el único
Hablamos, sobre todo, de las variantes BQ.1 y BQ.1.1., que se están haciendo dominantes en EE.UU. y Europa. Variantes de ómicron mucho más evasivas que las anteriores. Es decir, que los anticuerpos que nos protegían hasta ahora frente al virus, ya nos protegen tanto, si te contagias con ellas. Y hablamos de fármacos basados, precisamente, en esos anticuerpos. “Como las nuevas variantes tienen mutaciones en zonas de reconocimiento del anticuerpo (la proteína S básicamente), estas terapias van a perder efectividad”, advierte Bautista.
Esto afecta, sobre todo, a los más vulnerables frente a la covid: los inmunodeprimidos. Son ellos quienes reciben terapias basadas en anticuerpos monoclonales, para evitar una covid grave. Y son ellos los que “pierden potencial capacidad terapéutica, si se infectan”, advierte Bautista.
Porque no es sólo lo que ha pasado ahora con bebtelovimab, autorizado en febrero y desautorizado ahora. Es que en octubre ocurría algo parecido con otro fármaco basado en anticuerpos monoclonales, que no llevaba ni un año comercializándose: Evusheld.
Fármacos de uso hospitalario para grupos de riesgo
La revista STAT llama la atención sobre esto, y advierte: sin bebtelovimab y Evusheld, unos 7 millones de estadounidenses inmunocomprometidos pierden poderosas defensas. En España también se utilizan estos tratamientos, pero hablamos de uso hospitalario para pacientes inmunocomprometidos, exclusivamente. Por ejemplo: en personas trasplantadas, pacientes en tratamiento oncológico, o pacientes con VIH.
“Están pensados para personas que no pueden hacer frente bien al virus, con el sistema inmune debilitado. Se utilizan sólo para grupos de riesgo concretos”, explica José Gómez Rial, inmunólogo del Hospital Clínico de Santiago.
“Evusheld es de uso muy frecuente”, asegura, “porque es el único preventivo”. Es decir, se administra antes de que haya infección, para tratar de evitarla. Y su efectividad dura al menos 6 meses. “En ese tiempo, tienes un anticuerpo que te va a proteger frente a la infección”, lo cual te está protegiendo de una hipotética covid grave. El inmunólogo explica que “Evusheld se les pone a todos los trasplantados, por ejemplo”.
Todos los demás fármacos basados en anticuerpos monoclonales se administran después, tras la infección. “Se administran si la persona se ha infectado y tiene riesgo de progresar a enfermedad grave, por su inmunodepresión”, explica Gómez Rial. Y pone un ejemplo: el sotrovimab, que también es de uso frecuente en varios hospitales.
La calculadora de Stanford
Lo que hacen es calcular la capacidad neutralizante de cada fármaco frente a cada variante del virus, explica Gómez Rial. Mayor de 1000 significa que el fármaco ha perdido su eficacia. Si la casilla está en blanco, en cambio, es que su actividad neutralizante no se ve afectada. Sabiendo esto, pueden ver, por ejemplo, cómo la capacidad neutralizante de bebtelovimab había resistido hasta la llegada de las nuevas variantes.
La efectividad de Evusheld también se ha visto mermada, pero no tanto. ¿Por qué? “Evusheld pierde menos eficacia porque consta de dos anticuerpos monoclonales”. Puede que uno funcione menos que otro, pero su estrategia es más versátil. Goméz Rial advierte, además, de que “ya están desarrollando un Evusheld adaptado a ómicron, más actualizado”.
«Si lo desautorizas, lo entierras»
El inmunólogo insiste mucho en otra cosa. Estos cálculos de la efectividad de los fármacos están basados en datos de laboratorio, no de pacientes en el mundo real. Y esto es importante. “Son datos in vitro. Si un anticuerpo monoclonal funciona in vitro es de esperar que funcione en vida real. Pero si no funciona in vitro, no lo enterremos en vida real”, advierte. Porque pueden seguir siendo de ayuda para las personas vulnerables.
Pone de ejemplo este estudio que se acaba de publicar, en el que científicos británicos comparan los beneficios de un anticuerpo monoclonal y de un antiviral para evitar la covid grave. “Demuestra que los resultados de utilizar sotrovimab (el monoclonal) fueron mejores de lo esperado”. Comprobaron que, “a pesar de perder actividad neutralizadora, los pacientes evolucionaban menos a enfermedad grave”.
Por eso, Gómez Rial no es partidario de desterrar del todo estos fármacos. Porque, “en la vida real, un anticuerpo monoclonal puede darle más herramientas al paciente que no ponerle nada”. Puede que no sean del todo neutralizantes frente a ciertas variantes, explica, pero sí generar cierta protección. Y lo explica.
“Un anticuerpo, cuando se une a algo (en este caso, a la proteína S del virus), aunque pierda capacidad neutralizante, puede activar una respuesta inmunitaria, puede activar otros procesos inmunológicos. Queremos simplificarlo todo a la actividad neutralizante, y estas terapias tienen también otras funciones”, advierte el inmunólogo.
“Para gente que está en riesgo y que no tiene otras alternativas, no descartemos su uso”. En su opinión, está bien avisar de la pérdida de eficacia, dice, pero no desautorizar. También por otra cosa. “Porque las variantes van y vienen». Estos fármacos, explica, «pueden perder actividad neutralizadora frente a una variante, pero de repente viene otra y la ganan. Si lo desautorizas lo entierras”.
¿Vuelta a los antivirales?
La FDA acaba de enterrar el bebtelovimab. Y, tras haber semienterrado también el Evusheld, recomienda ahora como alternativa “utilizar otros fármacos autorizados que se espera mantengan la actividad contra BQ.1 y BQ.1.1”. En concreto, estos tres: Paxlovid, molnupiravir y remdesivir. Es decir, tres antivirales.
“Estos no actúan neutralizando al virus, son antivirales que interfieren con la replicación del virus”, explica Gómez Rial. La FDA los recomienda “porque los antivirales no son tan dependientes de los cambios en la proteína S” como los anticuerpos monoclonales. Pero tienen más contraindicaciones en personas inmunodeprimidas.
El Paxlovid, uno de los que más se utiliza, “tiene muchas interacciones, interfiere mucho con otros fármacos de uso tan general”. Por ejemplo, los trasplantados no pueden usarlo. Por eso, los antivirales cada vez se han ido utilizando menos frente a la covid, y se ha ido apostando más por los monoclonales. Hasta ahora.
Actualmente hay ya varias farmacéuticas trabajando en terapias de anticuerpos monoclonales actualizadas, pero ninguna parece estar cerca de ser autorizada. Mientras, Gómez Rial insiste en que hay que estar muy pendiente de ver cómo evoluciona la efectividad de los que ya existen. “En función de la variante, va cambiando el uso que hacemos de unos o de otros. Por ejemplo, el sotrovimab yo no lo dejaría de utilizar frente a BQ.1.1”, advierte el inmunólogo.
“Con los anticuerpos monoclonales, estamos tratando de alcanzar un objetivo en movimiento”, advertía en Nature hace ya meses David Ho, virólogo de la Universidad de Columbia. “Perseguir a un virus es un esfuerzo realmente difícil”.
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