El director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Jorge Galva, volvió a insistir en que el Proyecto del Senado 1658 —que busca prohibir que el criterio médico sea modificado por las aseguradoras en cuanto a medicamentos recetados— representa un “alto riesgo” para las finanzas del Plan Vital tal y como fue presentado, sobre todo cuando se perfila un aumento en el costo de las llamadas “drogas huérfanas” (OD, por sus siglas en inglés).
Las OD son nuevos medicamentos especializados, aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos federal (FDA, por sus siglas en inglés), empleados para enfermedades crónicas y cuyos precios son elevados. De hecho, esta semana los diferentes componentes de la salud en la Isla, a solicitud del secretario de Salud, Lorenzo González, discutirán la reciente aprobación del tratamiento de infusión de plasma y la administración de Remdesivir a pacientes hospitalizados y positivos a Covid-19. Estos cuestan $750 y $3,200, respectivamente, por cada dosis.
La situación con el manejo del precio del plasma y el Remdesivir es de preocupación para el gobierno, ya que el grupo indigente asegurado en el Plan Vital es de alrededor de 1.4 millones de beneficiarios, casi la mitad de la población en Puerto Rico.
El proyecto 1658 fue aprobado por la Asamblea Legislativa, pero hasta ayer en la tarde se encontraba en el trámite de ser enviado a La Fortaleza para la firma de la gobernadora Wanda Vázquez, quien lo anunció a mediados de junio como una medida de justicia para pacientes y médicos.
La posición de ASES ha levantado cuestionamientos en los grupos defensores de los pacientes, y la Asociación de Compañías de Seguros (Acodese) ha señalado que reconoce la intención positiva de la medida, pero advierte que ya existen mecanismos para manejar la aprobación en el despacho de recetas. También indica que las enmiendas aprobadas podrían crear otras situaciones.
EL VOCERO supo que esta semana deberán surgir las reuniones entre ASES y los legisladores sobre el tema.
Una de las disposiciones del proyecto es que ordena a las aseguradoras evaluar y determinar la aprobación de un medicamento recetado en o antes de 48 horas.
Ante el hecho de que el Plan Vital tiene un modelo de cuidado coordinado, Galva defendió los criterios actuales de preautorización (PA) de las recetas y dijo que “se establecen para asegurar diagnóstico y tratamiento por el especialista a cargo del paciente y que el medicamento de alto costo y altamente especializado se utilice solo en aquellos pacientes que cumplan con los criterios de los estudios clínicos que le dieron la aprobación por la FDA”.
En los casos donde hay más de una alternativa terapéutica para una enfermedad, indicó que solo se incluye un medicamento de alto costo.
Cambios “impostergables”
En un principio ASES favoreció la medida senatorial, pero luego solicitó la devolución del proyecto a la Legislatura para cambios técnicos que definió como “impostergables”.
Las diferencias y preocupaciones de Galva con la pieza están explicadas con detalle en una carta circular —de seis páginas—emitida el viernes a varias entidades y a la cual EL VOCERO tuvo acceso. Fue dirigida a Organizaciones de Cuidado Coordinado de Salud (MCO) contratadas bajo el Plan Vital, al Administrador del Beneficio de Farmacia (PBM), al Administrador del Programa de Farmacia (PPA), farmacias, Grupos Médicos Primarios (GMP), médicos primarios y proveedores participantes.
Galva destacó que aun cuando “la ASES enfatiza que todos los esfuerzos de la actual administración están centrados en asegurar el acceso a servicios de alta calidad”, es importante que “a la hora de tomar decisiones estas estén basadas en evidencia empírica y sostenidas en las mejores prácticas administrativas, financieras y salubristas”.
Como punto inicial, Galva planteó que “la medida no vino acompañada de un estudio actuarial que ilustrara el efecto prospectivo altamente material de ciertas disposiciones incluidas. Más aun, y muy lamentablemente, el proyecto no fue acompañado de una asignación económica que resultará indispensable para enfrentar los efectos de la disponibilidad en el mercado actual de ciertas drogas de altísimo costo”.
El funcionario insistió en que ese análisis fue el que llevó a la agencia a proponer una revisión de la pieza legislativa. “Los riesgos categóricos que tendrán en las finanzas del Plan Vital, así como en los programas en beneficio al paciente que se verán afectados por un alza en costos insostenible, deben tenerse en cuenta y gestionarse adecuadamente”, añadió Galva en la carta circular. Agregó que el proyecto legislativo no contempló las recomendaciones de la ASES.
Iraelia Pernas, directora ejecutiva de Acodese, manifestó ayer que un ejemplo de las preocupaciones son los medicamentos que no puedan dividirse y luego se encuentra que interactúan negativamente con otros que tiene el paciente. “Si al final del día el paciente no tenía derecho a la medicina, se tiene que pagar —completa— a la farmacia, y luego ¿quién le paga al asegurador?”, cuestionó.
Según el proyecto aprobado, existe la “obligación de ofrecer cubierta inmediata temporera para una receta inicial del medicamento recetado durante el proceso de solicitud de excepciones médicas y hasta que (la entidad aseguradora) notifique por escrito su determinación final, cuando el médico o profesional de la salud que expidió la receta haga constar por escrito que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario”. Esto se haría para garantizar el acceso al tratamiento en lo que llega la certificación.
Alza constante en el costo
Según ASES, en 2014 la inversión para el pago de medicamentos recetados representó el 19% o $487 millones del total del presupuesto de la agencia para el Plan Vital. En 2016, la inversión total en servicios de salud fue de $2,800 millones y el 28% o $626 millones fue para medicamentos. Ya en 2019 la cifra para medicamentos recetados llegó a $710 millones.
Galva explicó que además de las gestiones administrativas para manejar costos y gastos, la Junta de Control Fiscal urgió en 2017 más medidas para reducir costos y el análisis propició “que se incluyeran, excluyeran o se intercambiaran medicamentos más costo-efectivos. De ahí surgieron el Formulario de Medicamentos en Cubierta (FMC), que es la lista oficial de medicamentos preferidos y no preferidos que están incluidos en la cubierta de Vital, y la Lista de Medicamentos por Excepción (LME), que es una lista suplementaria de medicamentos que los médicos podrán usar siempre y cuando sus pacientes hayan agotado todas las opciones disponibles en el FMC”.
Mencionó que si un paciente necesita un medicamento que no está en el FMC o LME y que no está excluido por mandato federal, “su médico puede solicitarlo solamente a través del Proceso de Excepción, enviando la justificación clínica de necesidad médica y la evidencia requerida para su procesamiento”. Destacó que la ASES nunca se ha desviado de esta estructura de formulario cerrado y afirmó que también es parte integral del Plan Estatal de Medicaid.
El titular de ASES agregó que el pasado año el 51% o $360.5 millones de todo lo pagado en recetas correspondió a medicamentos para condiciones crónicas como la esclerosis múltiple, artritis reumatoide, cáncer, hemofilia e hipertensión pulmonar arterial, entre otras.
Al referirse a las OD, Galva señaló que constituirán el 44% de todos los medicamentos aprobados en 2020 por la FDA, lo cual ya supone que habrá costos más altos para atender diferentes tratamientos crónicos.
Crédito: Enlace fuente
Discussion about this post