Se presenta un resumen de los criterios de 2019 para la asistencia médica en diabetes (Standards of Medical Care in Diabetes-2019), elaborados por la American Diabetes Association.
Acrónimos | |
arGLP-1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1
GPA: glucosa plasmática en ayunas
HbA1c: hemoglobina glucosilada
iSGLT-2: inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa tipo 2
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iDPP-4: inhibidor de dipeptidil peptidasa-4
IMC: índice de masa corporal
PTG: prueba de tolerancia a la glucosa
TRG: triglicéridos
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Clasificación | |
Diabetes tipo 1
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Destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, suele evolucionar hacia la deficiencia absoluta de insulina.
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Diabetes tipo 2
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Pérdida progresiva de producción de insulina por las células beta en un contexto de resistencia a la insulina.
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Otras causas de diabetes
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Diabetes gestacional, juvenil, enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística), inducida por químicos o fármacos (glucocorticoides, tratamiento de virus de inmunodeficienca humana/SIDA o luego de trasplante de órganos).
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Diagnótisco | |
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Diabetes tipo 1
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Prediabetes y diabetes 2
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Diabetes gestacional
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Pruebas de diabetes y prediabetes en personas asintomáticas |
Niños y adolescentes |
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> Tratamiento
El enfoque múltiple previene o retarda la diabetes 2.
Estilo de vida
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Actividad física
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Supresión del tabaco
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Alimentación
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Tratamiento farmacológico
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Prevención del riesgo cardiovascular
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Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019.
Evaluación médica exhaustiva y detección de morbilidades asociadas
El paciente diabético debe tener un sistema inmunitario en condiciones adecuadas.
Realizar el siguiente plan de vacunación tanto en niños como en adultos:
- Gripe: vacunación anual a partir de los 6 meses de edad.
- Neumococo: en el niño menor de 2 años se recomienda PCV13. A partir de los 2 a 64 años deberán recibir la vacuna antineumocócica de polisacáridos PPSV23.
- Hepatitis B: se administrará la vacuna en los pacientes de entre 18 y 59 años que no la tuvieran. En los pacientes ≥ 60 años no vacunados se administrará una serie de 3 dosis.
Controles de glucemia y valores de corte
HbA1c Es la principal herramienta para controlar la glucemia y tiene valor pronóstico de las complicaciones
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Valor deseado
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< 7% en adultos.
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< 8% en pacientes con antecedentes de episodios hipoglucémicos o que tienen dificultad para controlar la glucemia.
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Determinaciones
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2 veces por año en el paciente estabilizado y que alcanzó los valores adecuados de glucemia.
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Trimestralmente en el paciente que cambió el tratamiento o que no alcanzó los valores deseados de glucemia.
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No es el método indicado en los pacientes con diabetes tipo 1 o 2 que tienen deficiencia grave de insulina.
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El aumento de 1% de la HbA1c aumenta un 27% el riesgo de enfermedad cardiovascular.
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Los tratamientos intensivos, como el implementado en el estudio ADVANCE, para reducir la HbA1c a menos de 6% no resultaron beneficiosos.
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Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019. *Kranenburg G, Van der Graaf Y, Van der Leeuw J et al. The relation between HbA1c and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes with and without vascular disease. Diabetes Care. 2015 Oct;38:1930-6.
Correlación entre los valores de HbA1c y la glucemia. En los pacientes que reciben insulina, se recomienda el autocontrol estrecho de la glucemia
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HbA1c (%)
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Glucemia (mg/dl)
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5,5-6,49
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117-127
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6,5-6,99
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135-150
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7,0-7,49
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143-162
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8,0-8,5
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164-192
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9,0
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170-249
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promedio en plasma
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10,0
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193-282
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Recomendaciones sobre hipoglucemia
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Glucemia < 70 mg/dL
en personas conscientes
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15-20 g de glucosa o cualquier forma de hidrato de carbono
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Repetir el tratamiento si continúa con hipoglucemia.
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Una vez recuperada la normalidad, deberá ingerir algún alimento.
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Glucemia < 54 mg/dL
Nivel 2 de hipoglucemia
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Glucagón
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Control y técnicas de administración |
> Administración de insulina
La mayoría de los adultos y los niños, particularmente los menores de 7 años, con DBT tipo 1 deben ser tratados en forma intensiva con insulina, en forma subcutánea mediante inyecciones múltiples o con una bomba de insulina. La elección del método depende de las características del paciente, de sus preferencias y de lo que resulte más beneficioso para el tratamiento.
> Lapicera y jeringa de insulina
Son los métodos de administración más comúnmente utilizados. Ambos son seguros y eficaces para lograr el control de la glucemia. El modelo depende de la habilidad del paciente para usarlo, sus preferencias, el tipo y la dosis de insulina requerida, así como el costo.
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Bomba de insulina Facilita el control de la glucemia
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Parche de insulina | |
En el parche descartable al apretar un botón libera por vía subcutánea una infusión continua de insulina de acción rápida. |
Cuándo realizar las determinaciones | |||
En ayunas | Posprandial | Antes de un ejercicio | Antes de acostarse |
Tratamiento farmacológico: Diabetes tipo 1 |
Recomendaciones |
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Requerimiento de insulina |
Dosis
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En general, basada en el peso corporal
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Inicio
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Entre 0,4 y 1,0 U/kg/día
Dosis mayores durante:
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0,5 U/kg/día
en personas con estabilidad metabólica
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la mitad administrada en el período posprandial
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la otra mitad en el intervalo entre comidas
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Asociaciones |
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Trasplante de páncreas |
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Tratamiento farmacológico: Diabetes tipo 2 |
> Recomendaciones
Metformina Iniciar tratamiento desde el momento del diagnóstico
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Formulación de acción rápida: 2 veces por día.
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Formulación de liberación prolongada: 1 vez por día.
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Advertencia: El tratamiento prolongado puede producir déficit de vitamina B12; controlar sus valores, particularmente en pacientes con anemia y neuropatía periférica.
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Tratamiento coadyuvante |
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arGLP-1 |
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iSGLT-2 |
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- Considerar la terapia dual en los pacientes de reciente diagnóstico cuando la HbA1c es mayor del 1,5% del valor deseado.
- Controlar el régimen terapéutico cada 3 a 6 meses y realizar los ajustes necesarios de acuerdo con los resultados.
Características a tener en cuenta al emplear fármacos hipoglucemiantes | |||||
Fármaco
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Eficacia
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Acción HPG
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Aparato cardiovascular
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Riñón
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Otras acciones
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Metformina
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Alta
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No
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Beneficio sobre ECV
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Contraindicada en baja tasa de filtrado glomerular
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Trastornos GI. Déficit vit. B12
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iSGLT-2
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Media
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No
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Beneficio sobre ECV e IC: empagliflozina, canagliflozina
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Beneficiosas; requieren ajuste de la dosis
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Canagliflozina: riesgo de amputación y fracturas.
Infecciones urinarias, dislipidemia, hipotensión
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arGLP-1
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Alta
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No
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Liraglutida beneficia ECV
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Liraglutida beneficia.
Ajustar dosis con exenatida y lixisenatida.
Riesgo de daño renal al inicio
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Liraglutida: riesgo de tumor de tiroides de células C. Trastornos gastrointestinales
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iDPP-4
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Media
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No
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Riesgo de IC con saxagliptina, alogliptina.
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Ajustar dosis con:
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Riesgo de pancreatitis. Dolores articulares
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TZD
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Alta
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No
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Beneficio con pioglitazona.
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No producen daño renal, no se recomiendan en ERC por retención de líquidos
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IC: pioglitazona rosiglitazona. Riesgo de fracturas. Riesgo de cáncer de vejiga con pioglitazona. Dislipidemia con rosiglitazona
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Sulfonilureas
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Alta
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Sí
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Neutral
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No se recomienda gliburida
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Tolbutamida: mayor riesgo de mortalidad CV. Actualmente desplazada
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Insulina
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Máxima
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Sí
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Neutral
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Usar dosis bajas ante la disminución de la tasa de filtrado glomerular
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Riesgo de hipoglucemiacon NPH
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Acción HPG: hipoglucemiante; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; IC: insuficiencia cardíaca.
Tratamiento hipoglucemiante de la diabetes tipo 2 |
Ampliar contenido de la imagen
ECV; enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; CV: cardiovascular. Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019
Enfoque terapéutico de la enfermedad cardiovascular |
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica –definida como enfermedad coronaria, cerebrovascular o periférica– es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el paciente diabético.
Hipertensión arterial: recomendaciones |
Registrar la presión arterial en cada visita clínica
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Con valores ≥ 140/90 mmHg se iniciará tratamiento antihipertensivo
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Paciente con diabetes + hipertensión arterial
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Debe controlar la presión arterial en su domicilio
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Valores deseados
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Con riesgo alto de enfermedad cardiovascular
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Llevar a < 130/80 mmHg
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Con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular
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Llevar a < 140/90 mmHg
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Embarazada en tratamiento por hipertensión arterial preexistente
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Mantener en 120-160/80-105 mmHg
para minimizar el crecimiento fetal alterado
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Tratamiento
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Embarazo
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Labetalol, metildopa y nifedipina de acción prolongada. Los IECA, BRA y espironolactona están contraindicados por ser teratogénicos.
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Presión arterial ≥ 160/90 mmHg
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Tratamiento con dos fármacos que reduzcan el riesgo cardiovascular: IECA, BRA, diuréticos tiazídicos y BCC (bloqueantes de los canales de calcio). Estos fármacos son superiores a los betabloqueantes para reducir el riesgo cardiovascular.
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IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueantes de receptores de angiotensina.
Estudio ACCORD
+ de 4700 participantes con diabetes 2 y antecedentes o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
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Estudio HOT
Con 18.790 participantes, de los cuales 1501 eran diabéticos
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No demostró beneficio alguno cuando se pretende realizar tratamiento intensivo de la hipertensión arterial para bajar la presión sistólica a < 120 mmHg.
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Globalmente no mostró beneficio en reducir la presión diastólica a < 80 mmHg, pero en el subgrupo con diabetes 2 se redujo significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular.
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Dislipidemia: recomendaciones |
Obtener perfil lipídico al inicio del diagnóstico de diabetes y anualmente en caso de iniciar tratamiento hipolipemiante.
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En primer término, se indicará dieta baja en grasas saturadas y trans, y rica en ácidos grasos omega 3.
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Tratamiento
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Si tiene enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular, independientemente de la edad
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Tratamiento intensivo con estatinas
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Valor de C-LDL ≥ 70 mg/dL con dosis máxima de estatina, agregar ezetimibe o inhibidor de la PCSK9.
El estudio IMPROVE-IT: estatinas + ezetimibe redujo el riesgo de episodios cardiovasculares
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Si tiene TG ≥ 500 mg/dL
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Investigar causas secundarias de hipertrigliceridemia.
En caso de riesgo cardiovascular a 10 años > 7,5%, agregar fibratos a la estatina.
La asociación estatina + niacina no es beneficiosa
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Embarazo
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Advertencia: Las estatinas están contraindicadas. |
Alta asociación entre obesidad y diabetes
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Reducción de la obesidad
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Opciones terapéuticas según el IMC |
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IMC (kg/m2)
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25,0-26,9
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27,0-29,9
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≥ 30
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Dieta y actividad física
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+
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+
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+
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Farmacoterapia
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–
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+
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+
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Cirugía metabólica
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–
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–
|
+
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Farmacoterapia. hipoglucemiantes y otros fármacos que impactan sobre el peso corporal? |
Hipoglucemiantes
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Reducen el peso
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Neutros
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Aumentan el peso
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Fármacos para otras afecciones que aumentan el peso
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Antipsicóticos: clozapina, olanzapina, risperidona
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Antidepresivos: tricíclicos, IRSS, IMAO
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Glucocorticoides
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Anticonvulsivos: gabapentina
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arGLP-1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; iSGLT-2: inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa tipo 2; iDPP-4: inhibidor de dipeptidil peptidasa-4; IRSS: inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa. Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019.
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> Niños y adolescentes
En la población infantil la epidemiología, la fisiopatología, la evolución y la respuesta terapéutica de la diabetes tipo 1 son diferentes a las del adulto. Además, hay diferencias entre el manejo de la diabetes 1 y la diabetes 2 dentro de la población de niños y adolescentes.
Recomendaciones diabetes 1
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Alimentación
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El control de los hidratos de carbono es esencial para alcanzar valores estables de glucemi
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Ejercicio
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Durante 60 minutos,por día con un mínimo de 3 veces por semana. Controlar la glucemia antes y después
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Valores deseados
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HbA1c
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< 7,5%
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Glucemia
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Previo a las comidas
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90-130 mg/dL
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A la hora de dormir
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90-150 mg/dL
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Dislipidemia |
En mayores de 10 años con C-LDL > 160 mg/dl: agregar estatina.
En mayores de 10 años con C-LDL > 130 mg/dl y riesgo cardiovascular: agregar estatina.
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Índice en orina albúmina/creatinina > 30 mg/g | Agregar un iECA | ||
Recomendaciones diabetes 2
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Pesquisar diabetes 2 o prediabetes en niños y adolescentes ≥ 10 años con sobrepeso/obesidad y que tienen uno o más factores de riesgo para diabetes.
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Pacientes con HbA1c < 8,5%
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Iniciar tratamiento con metformina + ejercicio y estilo de vida si tiene sobrepeso/obesidad.
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Paciente sintomático con glucemia ≥ 250 mg/dL y HbA1c ≥ 8,5%
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Iniciar insulina basal y metformina en dosis escalonada
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Si hay cetoacidosis
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Iniciar con insulina subcutánea o intravenosa. Una vez corregida, agregar metformina
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Dislipidemia
El punto de corte óptimo es C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 35 mg/dL y TG < 150 mg/dL
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Si pasados 6 meses con dieta y cambios de estilo de vida, persiste dislipidemia, agregar estatina hasta lograr C-LDL < 100 mg/dL.
Si TG > 400 mg/dL en ayunas, optimizar glucemia e iniciar fibratos hasta lograr < 400 mg/dL
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Índice en orina albúmina/creatinina > 30 mg/g
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Agregar un IECA
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Recomendaciones
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Valores deseados
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HbA1c
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< 6%
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Glucemia
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Ayunas
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< 95 mg/dL
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1 hora posprandial
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< 140 mg/dL
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2 horas posprandial
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< 120 mg/dL
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Control de presión arterial en mujeres hipertensas
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De 120-160 y 80/105 mmHg
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Tratamiento
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Al término del primer trimestre
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Agregar aspirina 60-150 mg/d para prevenir preeclampsia.
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Hipertensión arterial
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Labetalol, metildopa, prazosina, nifedipina, clonidina y diltiazem. Evitar IEC y BRA. No se recomienda atenolol.
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Personas diabéticas de edad avanzada (> 65 años) |
Recomendaciones
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Valores deseados
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Con estado psicofísico normal
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HbA1c < 7,5%
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En presencia de enfermedades asociadas
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HbA1c < 8,0-8,5%
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Tratamiento
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Metformina es el fármaco de primera línea.
Segura en pacientes con tasa de filtrado glomerular
Usar con cautela en casos de insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca congestiva.
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De los restantes hipoglucemiantes, los mejor tolerados son los IDPP-4 |
Crédito: Enlace fuente
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